所在院系：

姓名

性别

学号

出生地

照片

出生日期

身份证号

党派

户口所地

联系电话

Email

家庭地址

外语水平

出访内容

□短期访学□短期交流□实习□培训□暑（冬）令营□参加比赛□学术会议□其它_____

出访国家或地区

1、

2、

3、

出访期限

  年  月  日  至  年  月 　日

  年  月  日  至  年  月 　日

  年  月  日  至  年  月　 日 

邀请单位名称

请填写邀请单位中文名称

邀请人信息

包含邀请人姓名，职务，地址及联系方式

承诺

1所填情况均属实，本人愿对所填内容承担相应法律责任。

2 此次出访不涉及政治敏感问题、科技涉密问题和知识产权保护问题。

3校方已告知本人，在本人离境前及抵达目的国（地区）后，购买好境外意外伤害保险。如本人选择放弃购买此项保险，由此产生的后果，本人承担全部责任。

本人签名：    20  年    月  日

审批意见

院、系意见：

领导签字（盖章）年月日

外办意见：

领导签字（盖章）年月日

学校意见：

                                          （盖章）　年　月　日